Chirurgia Plastica Ricostruttiva
LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA ONCOLOGICA
Dermochirurgia
La cicatrice patologica
Il trattamento della cicatrice patologica
Ustioni
Vulnologia

Lo scopo della chirurgia ricostruttiva è quello di ripristinare la forma e la funzione di regioni anatomiche del viso e del corpo danneggiate o deformate. L'intervento chirurgico può migliorare o risolvere i problemi derivanti da traumi, tumori, ustioni, malformazioni congenite, infezioni, fratture facciali e lesioni nervose.

Le tecniche ricostruttive che un chirurgo plastico ricostruttivo possiede nel proprio bagaglio sono:

  • innesti di pelle : trasferimento di tessuto cutaneo da una parte del corpo a un'altra per fornire una copertura con una nuova pelle su aree ulcerate;

  • lembi : trasferimento di tessuto cutaneo, adiposo, muscolare, cartilagineo e/o osseo da regioni limitrofe (non interrompendo l'afflusso vascolare) per consentire la riparazione di difetti dei tessuti molli;

  • autotrapianti : prelievo di tessuto come cartilagine, tendini, grasso, derma, muscolo, nervo od ossa da altre parti del corpo per fornire i componenti necessari per la ricostruzione;

  • microchirurgia : ricostruzione di un tessuto mancante mediante trasferimento da un altro sito corporeo utilizzando tecniche microchirurgiche per ristabilire l'apporto di sangue e la funzione nervosa.

Gli ambiti più comuni della chirurgia ricostruttiva sono:

Chirurgia ricostruttiva mammaria post-oncologica

La coscienza di avere un tumore della mammella o di essere stata operata per una neoplasia del seno rivoluziona spesso la vita di una donna. Grazie ai progressi che la chirurgia plastica ricostruttiva ha recentemente acquisito, un intervento di mastectomia (asportazione della mammella), da sempre così debilitante e deturpante per una donna, può attualmente avere conseguenze fisiche, emozionali e sociali di minore entità. Infatti l'intervento di ricostruzione mammaria va interpretato come momento integrante dell'iter terapeutico del carcinoma mammario. Donne di tutte le età che si sono sottoposte a questo tipo di intervento possono ormai considerare la ricostruzione del proprio seno come una realtà concreta e sicura. Per una donna ciò vuol dire poter riconquistare quell' integrità fisica e psichica necessaria per un adeguato reinserimento sociale e lavorativo. Inoltre le donne sottoposte a ricostruzione mammaria vivono in modo assai positivo la possibilità di evitare l'uso di una protesi esterna e di indossare liberamente ogni tipo di abito o di costume da bagno senza che si possa intuire che è stato effettuato un intervento di chirurgia plastica. In particolare le protesi in silicone e i lembi miocutanei hanno reso possibile la ricostruzione di una mammella che assomiglia per forma, volume e consistenza alla mammella naturale.

Dermochirurgia

La dermochirurgia è quella branca medico/chirurgica che si occupa della diagnosi clinica, della terapia chirurgica e della diagnosi anatomopatologica delle neoformazioni cutanee che pongono problematiche dal punto vista estetico e/o oncologico.

Le lesioni cutanee si dividono essenzialmente in tre grandi categorie:

- benigne

- maligne

- precancerose

Le lesioni maligne e precancerose pongono l'obbligo dell'exeresi chirurgica, mentre le lesioni benigne spesso vengono rimosse per ragioni di puro ordine estetico.

Partendo dal presupposto che la diagnosi certa si ottiene solo con l'esame istologico definitivo, tutte le neoformazioni devono essere asportate con un margine chirurgico corretto per assicurare la radicalità dell'exeresi.

Alcune particolari lesioni cutanee possono comunque essere rimosse mediante diatermocoagulazione o asportazione con shaving.

Il chirurgo plastico svolge un ruolo importante in questa disciplina in quanto utilizzando le metodiche di asportazione più corrette riesce a mascherare al meglio le cicatrici. Per esempio le linee di incisione possono essere condotte in corrispondenza delle "linee di Langer" (zone di minor tensione cutanea) in modo da assicurare una cicatrizzazione poco visibile e mascherabile nelle pieghe cutanee fisiologiche.

Vulnologia

Si occupa delle ferite cutanee in generale.

Le "ferite acute" sono caratterizzate da rapidità con cui si instaura la lesione e una concomitante assenza di malattie che arrestano il processo di guarigione; inoltre l'agente che determina la comparsa della lesione è esterno e la sua durata è limitata nel tempo. È il caso, per esempio, delle ferite da taglio e chirurgiche, o dovute ad abrasione o ustione.

Le "ferite croniche" sono definite lesioni tessutali che interessano, a seconda dei casi, la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi più gravi i muscoli e le ossa, e che non hanno la tendenza alla guarigione o per malattie croniche concomitanti o infezioni.

Il chirurgo plastico, insieme ad altri specialisti in Medicina Interna, Chirurgia Vascolare, Radiologia e Diabetologia, cerca di scoprire i fattori che determinano la lesione (attrito, frizione, malnutrizione, malattia cronica, ridotta mobilità), cura la ferita e ne favorisce la guarigione.

Ustioni

Le ustioni sono lesioni a carico della cute causate dall'esposizione a fonti di calore, a sostanze chimiche o a sorgenti elettriche. La gravità delle ustioni dipende sia dalla loro profondità che dall'estensione della superficie colpita.

I fattori eziologici sono sostanzialmente due:

  • agenti fisici: esposizione ad alte temperature (ustioni da calore) o a temperature decisamente basse (ustioni da congelamento), a fonti elettriche (folgorazioni) e a radiazioni (ustioni provocate da un'eccessiva esposizione al sole);

  • agenti chimici: contatto con sostanze quali gli acidi o le basi (acido cloridrico, soda caustica).

Revisione delle cicatrici

Le cause più comuni di esiti cicatriziali includono traumi, infezioni, ustioni e chirurgia.

Alcune cicatrici non piacciono semplicemente a causa della loro sede, mentre altre possono influenzare la mimica facciale.

Da sottolineare il fatto che la cicatrice, una volta formata, è permanente e nessun tipo di chirurgia o trattamento è in grado di cancellarla. Invece è possibile modificare l'esito cicatriziale rendendolo meno visibile. Molte cicatrici che appaiono evidenti e distrofiche in un primo momento possono diventarlo meno con il tempo. Infatti il processo di cicatrizzazione ha una durata variabile da individuo a individuo a seconda anche dell'agente che l'ha provocata. In media si considera una cicatrice come stabile, ovvero non più in evoluzione, dopo 12 mesi. Pertanto, a meno di un problema funzionale di impaccio motorio che renda necessario abbreviare i tempi, dopo circa un anno si può effettuare una revisione chirurgica migliorativa.

Le cicatrici possono essere fin da subito normali o incorrere in patologia diventando ipertrofiche, cheloidee, retraenti o atrofiche. Prima del tempo necessario per la stabilizzazione evolutiva si possono comunque utilizzare una varietà di trattamenti come i corticosteroidi, la compressione, la riabilitazione e il silicone.

Paralisi facciale - la riparazione del nervo facciale

Il nervo facciale è responsabile del movimento e del controllo della funzione muscolare del viso. Una lesione o disfunzione del nervo facciale può causare la paralisi facciale. Di solito si verifica su un solo lato del volto e può causare numerosi problemi alla pelle, agli occhi e ai muscoli.

L'obiettivo terapeutico primario è sempre il ripristino della funzione nervosa. Se per qualche ragione ciò non è possibile sono disponibili una serie di procedure destinate a correggere in modo statico il deficit: lifting temporale o fronto-sopracciliare , chirurgia delle palpebre volte a curare il lagoftalmo (mancata chiusura delle palpebre) e il lifting facciale per correggere l'apertura a livello della commissura orale che provoca perdita salivare.

Il trattamento delle cicatrici cutanee si fonda in larga misura sull'esperienza dei clinici e prevede l'utilizzo di molti presidi medico-chirurgici a seconda delle caratteristiche della cicatrice e del paziente. Un fattore che si è dimostrato cruciale nel riuscire a migliorare una cicatrice è la sua maturità; infatti quando una cicatrice ipertrofica è ancora in fase attiva si predilige il trattamento medico e non quello chirurgico che trova invece indicazione al raggiungimento di una completa stabilizzazione (in media 12-18 mesi). Eccezioni sono rappresentate dai casi con limitazioni funzionali importanti dove si impone una correzione chirurgica precoce.

I trattamenti medici più usati sono rappresentati dal gel di silicone, dalle iniezioni di corticosteroidi intralesionali, dagli indumenti elasto-compressivi e dal trattamento riabilitativo.

Silicone

L'applicazione topica di silicone nelle diverse forme di olio o cerotto adesivo riduce la gravità delle cicatrici ipertrofiche post ustione rendendo il tessuto cicatriziale più morbido migliorandone o prevenendone la retrazione sulle aree articolari. Tuttora l'uso dei prodotti in silicone è molto frequente proprio per la sua non invasività e maneggevolezza. Gli effetti collaterali quali la macerazione, il rash, il prurito o l'infezione, compaiono raramente e possono essere migliorati mantenendo una buona igiene, evitando il caldo e gli ambienti umidi.

Il meccanismo d'azione è basato sull'idratazione della cicatrice: il silicone crea una barriera che non permette l'evaporazione dell'acqua accumulata negli strati più superficiali aumentando significativamente la permeabilità all'ossigeno e riducendo quindi lo stimolo alla neoangiogenesi.

Infiltrazioni di corticosteroidi

Le iniezioni topiche di derivati steroidei sono efficaci e rappresentano la terapia di prima scelta per il trattamento dei cheloidi e quella di seconda scelta per le cicatrici ipertrofiche, con risultati ancora migliori se associate con altre terapie come la chirurgia. L'utilizzo delle creme contenenti steroidi topici non porta agli stessi risultati in quanto l'assorbimento delle emulsioni nel derma profondo è molto limitato. Gli svantaggi di questa terapia sono il dolore significativo legato alla procedura e la comparsa di atrofia cutanea, depigmentazione e teleangectasie a fine trattamento.

Il meccanismo d'azione sembra essere basato sull'inibizione della proliferazione dei fibroblasti e della produzione di collagene.

Indumenti elasto-compressivi

La pressoterapia è la terapia standard per le cicatrici ipertrofiche post-ustione e viene tuttora utilizzata come profilassi e terapia di prima scelta per la sua capacità di accelerare la maturazione del tessuto cicatriziale. Sicuramente, quando applicata insieme ad altri presidi, permette il ritorno a una funzione e a una cosmesi il più possibile vicina alla normalità.

Fin dalla loro introduzione nella pratica clinica però, gli indumenti compressivi si sono rivelati di difficile gestione e controllo: bisognerebbe avere tecniche di misurazione standardizzate in sartoria, un controllo a intervalli regolari della pressione esercitata, procedere ai relativi aggiustamenti e, soprattutto, risolvere le problematiche estetiche legate al loro utilizzo così da facilitare il paziente nel seguire le prescrizioni mediche. Nella pratica clinica una volta fatta diagnosi di cicatrice ipertrofica il medico prescrive gli indumenti specifici per le aree interessate; a questo punto il soggetto deve recarsi presso una struttura convenzionata che prepari la guaina e poi eseguire il collaudo, cioè la verifica della pressione esercitata sulla cicatrice, presso l'ambulatorio medico. Le indicazioni sono di tenere la guaina il più possibile durante il giorno (l'optimum sarebbe 24 ore) e per almeno 6-12 mesi tenendo presente che l'efficacia appare direttamente correlata alla durata della pressione. Gli indumenti sono realizzati in elastane (fibra sintetica elastomerica a bava continua costituita per almeno l'85% della massa da poliuretano segmentato) meglio conosciuta come Lycra®.

Per quanto riguarda il meccanismo d'azione l'applicazione di una pressione potrebbe favorire la remissione cicatriziale diminuendo l'apporto sanguigno, e quindi la componente edematosa, inducendo la degradazione del collagene.

Riabilitazione

La riabilitazione ricopre un ruolo sempre più importante e ormai definitivamente affermato nel trattamento dell'ustione e dei suoi esiti. Nella fase acuta è volta a prevenire atteggiamenti viziati e retrazioni capsulo-legamentose con un controllo sull'edema e a migliorare la compliance toraco-polmonare con tecniche di kinesiterapia respiratoria. In un secondo tempo il fisiatra continuerà la rieducazione respiratoria e il controllo posturale e comincerà ad attuare una mobilizzazione graduale, da passiva ad attiva assistita e infine ad attiva, per ottenere una graduale tonificazione muscolare e dell'articolarità. Successivamente il paziente comincerà un intenso iter riabilitativo volto soprattutto alla prevenzione ma anche al trattamento delle sequele delle ustioni.

Le cicatrici ipertrofiche e retraenti vengono trattate con metodiche di kinesiterapia e stretching, e con la terapia fisica ( massoterapia, termoterapia, vacuumterapia, ergoterapia) al fine di rielasticizzare i tessuti molli periarticolari.

Altre terapie

Cure termali

La permanenza in ambito termale per il paziente con gravi cicatrici patologiche da ustione può essere utilizzata come importante momento riabilitativo attraverso una presa in carico dei bisogni del soggetto che soddisfi sia le esigenze psicologiche che funzionali della fase di convalescenza. Infatti può essere il momento del suo primo confronto con la realtà, quello più propizio per sdrammatizzare le sue paure e confrontarsi con altri che stanno compiendo lo stesso cammino.

Radioterapia

La terapia con raggi X è stata spesso utilizzata, in passato, da sola o in combinazione con la chirurgia per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi. Il suo impiego tuttora appare controverso e generalmente è riservato, previo consenso informato, a soggetti adulti con cheloidi gravi resistenti ad altre modalità di trattamento. Gli effetti collaterali sono rappresentati dalla depigmentazione, che diventa un problema soprattutto nei soggetti di colore, e soprattutto dal rischio seppur basso di neoplasie. Per questo motivo il regime terapeutico va impostato da specialisti, e con la massima cautela, variando la dose a seconda della area da trattare.

Chirurgia funzionale delle cicatrici

L'asportazione chirurgica delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi rappresenta una scelta terapeutica comunemente impiegata in combinazione con steroidi, cerotti chirurgici e/o silicone per ridurre al minimo le percentuali di recidiva.

La deformità cicatriziale ancora oggi mette a dura prova l'abilità del chirurgo, soprattutto quando è sequela di un ustione estesa. Le procedure correttive sono molteplici e la scelta va fatta in rapporto a una nutrita serie di fattori che caratterizzano il paziente (età, sesso, condizioni generali di salute) e l'alterazione morfologica (tipo, sede ed estensione) tenendo conto delle aspettative e del ruolo sociale del soggetto.

Le principali sono:

  • escissione semplice quando la lesione è limitata e la cute circostante è sufficientemente elastica;

  • dermoabrasione utile per ridurre le irregolarità della superficie cicatriziale senza diminuirne l'estensione;

  • escissione della cicatrice e copertura con innesti dermo­epidermici nella ricostruzione della faccia (innesti a maschera) e della superficie dorsale delle mani;

  • incisione della cicatrice retraente trasversalmente alle linee di forza in profondità e integrazione con innesti cutanei o analoghi dermici per ottenere un recupero funzionale;

  • espansione cutanea mediante protesi con aumento di disponibilità di cute sana circostante l'area cicatriziale utile per l'allestimento di lembi di avanzamento o rotazione per ricoprire le aree interessate; l'impiego di questo metodo implica un'attenta sorveglianza del paziente in quanto la tensione del tessuto cicatriziale, meno resistente e peggio vascolarizzato della cute sana, aumenta il rischio di complicanze, soprattutto infezioni ed esposizioni delle protesi;

  • plastiche con lembi di alternanza quando la cute circostante la cicatrice è abbastanza morbida ed elastica; più comunemente si utilizza la plastica a Z a due o più lembi, che permette di interrompere le linee di tensione ed eventual­mente di interporre tessuto sano tra le aree cicatriziali, o la plastica a tridente, particolarmente indicata nelle commissure digitali per le retrazioni arciformi;

  • lembi locali e regionali per cicatrici ipertrofiche di una certa estensione, per cicatrici retraenti o per ricoprire strutture nobili;

  • lembi fasciali liberi microchirurgici per aree che necessitano di sottigliezza e di un piano di scorrimento tendineo (dorso della mano, cavo popliteo, caviglia).

Lesioni benigne

Le lesioni cutanee benigne sono di comune riscontro in tutte le età e sono rappresentate solitamente da:

  • Fibromi penduli

  • Cisti sebacee

  • Verruche

  • Cheratosi seborroiche

  • Angiomi rubino

  • Molluschi contagiosi

  • Nevo dermico acquisito

  • Nevo melanocitico congenito

  • Fibromi (dermatofibroma)

  • Lipomi

Le lesioni benigne sono ben circoscritte e chiaramente definite da strutture anatomiche circostanti sia in profondità che in superficie. Crescono lentamente e non subiscono modifiche se non si associa irritazione o infiammazione dei tessuti.

Le lesioni possono essere piane, in rilievo o nodulari e di solito sono morbide e mobili. Raramente contengono vasi sanguigni visibili. La pigmentazione e il colore è generalmente uniforme in tutta la lesione e sono raramente associate a sensazioni quali prurito o dolore.

In molte circostanze queste lesioni cutanee non richiedono alcun trattamento. Tuttavia la rimozione può essere indicata se le lesioni sono fastidiose, sintomatiche o al fine di migliorare l'aspetto estetico.

Sebbene la maggior parte delle lesioni cutanee minori vengano rimosse da dermatologi e chirurghi generali, il consulto con il chirurgo plastico ricostruttivo ed estetico è necessario quando si voglia mascherare la cicatrice residua o quando le lesioni siano grandi o situate in regioni anatomiche delicate del viso.

La cheratosi seborroica è una lesione non cancerosa dello strato più superficiale della pelle. E' di solito di colore marrone, ma può variare dal beige al nero, e di dimensioni variabili. Essa appare attaccata alla cute e diventa più comune con l'avanzare dell'età.

Il nevo acquisito può apparire in qualsiasi punto della pelle. E' di solito marrone, ma può essere del colore della pelle o rosa, marrone chiaro o blu-nero. Può essere piatto o in rilievo e può essere di varie dimensioni e forme. L'esposizione al sole aumenta il numero di questi nevi e la maggior parte sono benigni.

Il nevo melanocitico congenito compare in circa l'1% dei neonati e di solito sono classificati in base alla loro dimensione. I nevi congeniti giganti sono associati a un aumentato rischio di sviluppo del melanoma e vengono rimossi chirurgicamente.

La cisti sebacea è una lesione a crescita lenta, benigna, caratterizzata dall'accumulo di materiale sebaceo, follicolare e/o cheratinico. E' di dimensioni variabili e si forma quando la secrezione di sebo dalle ghiandole sebacee della pelle è bloccata.

Fibroma pendulo (papilloma) è una lesione benigna, soffice, mobile e dello stesso colore della pelle che pende dalla superficie cutanea attraverso un sottile peduncolo.

Altri tipi di lesioni benigne includono gli angiomi (anomalie vascolari), i fibromi (noduli di tessuto connettivo) e i lipomi (accumuli di grasso sottocutaneo).

Tutti i tipi di lesione benigna vengono rimossi mediante l'escissione. Le cicatrici sono collocate all'interno delle linee di minore tensione per minimizzarne la visibilità. Se si sospetta una neoplasia maligna, i campioni saranno inviati per un esame istopatologico.

Lesioni maligne

In caso di sviluppo di tumore maligno della pelle la diagnosi precoce, soprattutto per quelli localizzati al viso, fa sì che il trattamento garantisca le migliori possibilità di una rimozione completa e di un risultato esteticamente favorevole. Una vasta gamma di tecniche ricostruttive permettono una rimozione completa associata a una conservazione estetica del viso, soprattutto in aree particolari come il naso, le labbra e le palpebre.

Il carcinoma basocellulare (basalioma) è il tumore maligno più comune tra quelli cutanei. E 'in genere il risultato di un'esposizione al sole prolungata e non protetta, in particolare in persone con fototipo I/II con pelle chiara. Si tratta di una forma di tumore che ha un basso tasso di metastasi a distanza, e anche se può portare a cicatrici a volte evidenti, non rappresenta un pericolo di vita. I basaliomi sono indolori, ma possono ulcerarsi e sanguinare facilmente. Grazie al loro lento tasso di crescita, l'incidenza di ricorrenza è bassa se rimossi chirurgicamente. Il trattamento dipende dal tipo di tumore, dalla sua fase di crescita e dalla sua posizione sul corpo.

L'esame istologico assicurerà una negatività dei bordi (margini), cioè che siano privi di cellule tumorali.

Altri tipo di cancro alla pelle sono:

  • Carcinoma a cellule squamose

E' il secondo tipo più comune di cancro della pelle e appare frequentemente su viso, labbra od orecchie;

  • Melanoma maligno

E' il meno comune tra tutti i tumori cutanei. Quando viene diagnosticato in tempo si può ottenere una completa guarigione. Tuttavia, se non trattato rapidamente, il melanoma maligno può diffondersi attraverso il corpo e diventare pericoloso per la vita. La maggior parte dei melanomi sono lesioni pigmentate di colore marrone o nero. I segnali di pericolo sono le modifiche della forma, della dimensione e del colore. L'aspetto comune è l'asimmetria, con bordi irregolari, variazioni di colore e dimensioni spesso superiori a 6 mm di diametro.

Ricostruzione cutanea dopo asportazione

I piccoli difetti della pelle possono essere chiusi direttamente con suture posizionate lungo le linee naturali del viso. I grandi difetti dei tessuti molli possono richiedere la ricostruzione con un innesto cutaneo, un lembo locale, un lembo peduncolato o un lembo libero (microchirurgico).

La cicatrice è l'esito naturale e inevitabile della riparazione di un tessuto leso.

Perché l'organismo cicatrizza? L'ipotesi più probabile è che la riparazione, in termini d'evoluzione, sia programmata per essere la più veloce e rapida possibile, quando vi sono condizioni critiche, in modo da prevenire l'infezione e il peggioramento. La cicatrice quindi può essere considerata come il prezzo da pagare per la sopravvivenza.

La guarigione delle ferite avviene attraverso un processo dinamico e finemente regolato, caratterizzato da complesse interazioni biochimiche, cellulari e tissutali che conducono al ripristino della continuità anatomica interrotta e al mantenimento dell'omeostasi dell'organismo.

In alcuni soggetti tuttavia il processo può diventare patologico portando alla formazione della cicatrice ipertrofica che si presenta rilevata, rossa, anelastica, che causa prurito e dolore e può creare seri problemi funzionali ed estetici all'individuo.

La guarigione delle ferite viene classificata in cicatrizzazione "per prima" o "per seconda" intenzione.

La cicatrizzazione "per prima intenzione" avviene dopo incisione chirurgica o in seguito a ferita accidentale da oggetto tagliente: la ferita si presenta lineare, non c'è o è minima la perdita di sostanza e quindi i margini sono vicini o comunque avvicinabili mediante sutura chirurgica. Il risultato è una cicatrice lineare, inizialmente rossa che via via diventa simile alla cute circostante. Tuttavia anche in questo tipo di guarigione può verificarsi una cicatrizzazione patologica.

La cicatrizzazione "per seconda intenzione" si ha soprattutto per ferite in cui si è verificata una perdita di sostanza notevole con bordi che sono molto distanti, ferite infette e ustioni profonde (II°-III° grado). La ferita può andare facilmente incontro a complicazioni infiammatorie e infettive; inoltre il processo di cicatrizzazione è più lungo e può portare con maggiore probabilità alla formazione di una cicatrice patologica.

La cicatrice normale (normotrofica) è il risultato del processo fisiologico di riparazione di una lesione cutanea; viene quindi considerata normale una cicatrice che assume caratteristiche simili alla cute sana circostante soprattutto in termini di spessore e colore; è da considerarsi normale anche una cicatrice con una colorazione più chiara (ipocromica) o più scura (ipercromica).

Quando vengono a essere alterati i normali equilibri che regolano il processo di cicatrizzazione, possono generarsi cicatrici patologiche e conseguentemente modificazioni di carattere estetico e funzionale. Possiamo distinguere 4 tipologie di cicatrice patologica:

  1. La cicatrice ipertrofica è un'alterazione temporanea del normale processo di cicatrizzazione che si manifesta come un'alterazione eritematosa, fibrosa e rilevata che normalmente non oltrepassa i limiti della lesione iniziale. Compare dopo circa 1-2 mesi dalla guarigione completa delle lesioni associata a dolore e prurito di diversa intensità; dopo un tempo variabile (nell'ordine di mesi o anni) la struttura della cicatrice comincia a modificarsi portando all'avvio della regressione: si assiste dapprima alla scomparsa delle disestesie e del rossore acceso e più tardivamente la cicatrice si appiattisce diventando più morbida. L'intero processo si conclude con la stabilizzazione del tessuto cicatriziale detta altresì "maturazione" della cicatrice.

  1. Il cheloide è la forma estrema della cicatrice ipertrofica, con un'intensa reazione difficilmente reversibile che interessa anche i tessuti vicini invadendoli.

  1. La cicatrice retraente è caratterizzata, invece, da una retrazione cutanea con riduzione della superficie, talora di notevole entità, e ha come sede tipica le aree articolari sottoposte a flessione o estensione. Essa provoca un deficit funzionale soprattutto quando interessa regioni come il collo, l'arto superiore, la mano e l'arto inferiore. Ancor più grave quando si instaura in un bambino perché impedisce la corretta crescita dell'apparato osteo-muscolare. Questo tipo di cicatrice può essere:

                       • plastica, a evoluzione benigna, quando risponde al trattamento fisioterapico;

                       • aggressiva, a evoluzione rapida, quando rimane insensibile a ogni tentativo                                       fisioterapico di diminuire le forze di tensione e necessita di intervento chirurgico.

  1. La cicatrice atrofica ha aspetto sottile e rugoso con scarso tessuto sottocutaneo. Spesso è sede di escoriazioni da grattamento per intenso prurito. L'atrofia di solito si sviluppa su patologie cutanee quali l'acne, sulle sedi delle vaccinazioni e si verifica dopo innesti cutanei posizionati in diretto contatto con aponeurosi, periostio e fascia muscolare. Le donne anziane hanno una maggiore tendenza all'atrofia cicatriziale. Una grave complicanza della cicatrice atrofica che interessa in particolare le cicatrici da ustione di vecchia data (30 anni o più) è la possibile insorgenza di neoplasia con istotipo a cellule squamose.

Obiettivi

La ricostruzione mammaria è basata sulla soluzione di quattro distinti problemi: il ripristino dei tessuti cutanei e sottocutanei toracici, la creazione del rilievo mammario, la ricostruzione del complesso areola-capezzolo e la simmetrizzazione della mammella controlaterale. Tuttavia la ricostruzione mammaria non è una procedura semplice. Per la varietà delle tecniche ricostruttive è bene che la paziente discuta con il chirurgo quella che più soddisfa le sue aspettative e che si adatta meglio alla sua struttura fisica. Dopo aver valutato lo stato di salute generale, il chirurgo plastico spiegherà alla paziente l'opzione ricostruttiva più appropriata per età, conformazione fisica, tessuti e aspettative che vanno sempre discusse con franchezza con il chirurgo. La ricostruzione post-mastectomia può migliorare l'aspetto e rendere nuovo il rapporto con il proprio corpo; bisogna ricordare che il risultato si avvicina molto alla mammella naturale, ma non è la perfezione. Nessun intervento di ricostruzione mammaria può consentire di ottenere una mammella identica alla controlaterale indenne. La finalità della ricostruzione mammaria è quella di ottenere una neo-mammella simile alla controlaterale sia per forma sia per volume.

Sicurezza

È importante ricordare che la ricostruzione non ha effetti negativi sul tumore mammario. Studi più che decennali, eseguiti in tutto il mondo, hanno mostrato in modo concorde che la ricostruzione mammaria, comunque effettuata, non influisce sul decorso della malattia né complica il successivo controllo clinico e radiologico della paziente; anche eventuali ulteriori terapie sono compatibili con l'intervento ricostruttivo. I controlli mammografici periodici sono consigliati per entrambe le mammelle. Se la ricostruzione è stata eseguita con un impianto sarebbe meglio rivolgersi a radiologi abituati a eseguire manovre particolari per indagare tali situazioni.

Tempistica

In molti casi è oggi possibile iniziare o, addirittura, completare la ricostruzione immediatamente dopo la mastectomia durante lo stesso intervento chirurgico. La decisione se effettuare una ricostruzione immediata viene presa di comune accordo dal chirurgo che esegue la mastectomia, dal chirurgo plastico e dalla paziente.
Se non si opta per una ricostruzione immediata, è opportuno attendere alcuni mesi per consentire una completa guarigione delle ferite e il termine di eventuali terapie complementari. In ogni modo la ricostruzione può essere praticata anche a distanza di molti anni dal primitivo intervento di mastectomia con risultati morfologici finali ugualmente soddisfacenti.

RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D'AOSTA – ELENCO GIC TUMORE ALLA MAMMELLA

RICOSTRUZIONE MEDIANTE IMPIANTI PROTESICI

Caratteristiche degli impianti

Gli impianti mammari attualmente più utilizzati sono:

  1. protesi monocamera a volume fisso preriempite in gel di silicone;

  2. protesi monocamera espandibili con soluzione fisiologica tramite valvola;

  3. protesi bicamera con volume fisso in gel di silicone e volume variabile espandibile con soluzione fisiologica (protesi di Becker).

In tutti i casi l'involucro esterno è costituito da silicone.

Le differenze strutturali che caratterizzano ciascun impianto comprendono: la forma (rotonda/anatomica), il volume, le proprietà del riempitivo in termini di densità, elasticità, biocompatibilità, la morfologia della superficie (liscia/testurizzata). È opportuno quindi discutere con il chirurgo la scelta della protesi più adatta, la pianificazione dell'intervento soprattutto per quel che riguarda le vie di accesso e le eventuali correzioni complementari e le possibili complicanze postoperatorie.

Le protesi in silicone sono utilizzate da ormai più di 40 anni per la chirurgia ricostruttiva ed estetica della mammella con buoni risultati.
Alcuni anni fa si è parlato di una presunta pericolosità delle protesi in gel di silicone, in particolare per un rischio di tipo oncologico. Tuttavia, i controlli eseguiti nell'arco di questi 40 anni su alcuni milioni di donne portatrici di protesi mammarie non hanno assolutamente mostrato un'aumentata insorgenza di cancro rispetto alla restante popolazione femminile facendo di fatto cadere questa ipotesi. In definitiva, sulla base dell'esperienza clinica maturata in diversi decenni in tutto il mondo, le protesi mammarie appaiono del tutto sicure e non più soggette a limitazioni non solo in Italia ma in gran parte dei paesi occidentali.

Diversi sono i discorsi relativi alle reazioni che si creano attorno alle protesi mammarie. A questo proposito è bene ricordare che qualsiasi tipo di protesi, sia gonfiabile con soluzione fisiologica sia in gel di silicone, come d'altronde qualsiasi corpo estraneo, non viene riconosciuta dall'organismo umano. Attorno a essa si forma pertanto uno strato di tessuto reattivo che generalmente consente di mantenere nella posizione più idonea la protesi mammaria. A volte, tuttavia, tale reazione è più importante sino a causare una forma anomala della mammella. Questa evenienza, chiamata contrattura capsulare, è diventata per fortuna sempre più rara grazie ai nuovi materiali utilizzati e alle diverse lavorazioni alle quali le protesi vengono sottoposte (involucro esterno testurizzato e gel interno di silicone coesivo). Al fine di ridurre ulteriormente il rischio di contrattura capsulare è opportuno che la protesi sia ben coperta dai tessuti molli e adagiata in una tasca di dimensioni adeguate. Comunque, anche utilizzando le protesi più moderne e rispettando i suddetti principi, la contrattura capsulare può presentarsi anche a distanza di alcuni mesi a dimostrazione del fatto che essa non è prevedibile e dipende in buona parte dalla risposta del singolo individuo a quel corpo estraneo.

Ricostruzione in due tempi

Questa tecnica viene utilizzata quando, pur essendovi il muscolo pettorale, non vi è sufficiente quantità di cute per rivestire senza tensione l'impianto, in ricostruzione immediata o differita. L'espansore mammario è un particolare tipo di protesi che viene inserito vuoto o quasi, provvisto di una valvolina attraverso la quale viene periodicamente immessa soluzione fisiologica al fine di espandere i tessuti della mammella e successivamente impiantare una protesi definitiva. L'espansore viene posto al di sotto del muscolo grande pettorale e il suo rifornimento avviene tramite una piccola iniezione in sede valvolare.

Alcune settimane dopo l'intervento, in ambulatorio, si procede senza alcun dolore e in pochi minuti al progressivo riempimento del palloncino con soluzione fisiologica attraverso un sottilissimo ago (una piccola calamita permette di individuarne il punto preciso). Settimana dopo settimana il palloncino aumentando progressivamente il suo volume distenderà i tessuti cutanei soprastanti recuperando quanto era stato perduto a seguito dell'intervento demolitivo. E' innegabile l'importante vantaggio psicologico di vedere immediatamente attenuate le conseguenze della mastectomia, tanto che sarà possibile già dopo poche settimane dall'intervento indossare abiti scollati senza bisogno di alcuna protesi esterna.

Il volume finale della neomammella "in espansione" deve essere maggiore di circa il 30% rispetto a quello della mammella sana. E' pratica comune mantenere tale eccesso volumetrico per almeno sei mesi. Ciò al fine di contrastare l'elasticità dei tessuti che inevitabilmente tenderebbe di per sé a riportare la ricostruenda mammella al volume originario.

Circa sei mesi dopo il suo impianto si procede alla sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva. In occasione della sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva si esegue quasi sempre un intervento di mastoplastica riduttiva e/o mastopessi a carico della mammella controlaterale al fine di renderla maggiormente simile a quella ricostruita.

L'ottenimento di un risultato esteticamente accettabile dipende fondamentalmente dalla scelta dell'espansore e della protesi definitiva che devono essere congrui per forma e volume e dall'adeguamento della mammella controlaterale. Non esistono regole codificate per la scelta del volume di espansore e protesi: l'esperienza del chirurgo e la sua capacità di prevedere il volume finale della neomammella e della mammella controlaterale a seguito dell'intervento riduttivo di adeguamento giocano un ruolo fondamentale in tal senso. Relativamente alla forma degli impianti è pratica corrente da circa un decina d'anni utilizzare protesi di profilo anatomico ("a goccia"), che meglio riproducono una forma per quanto possibile naturale della neo mammella.

Il tempo necessario per il posizionamento dell'espansore è di circa 45 minuti in anestesia generale, con un ricovero ospedaliero di circa 3 giorni. Il successivo intervento per la sostituzione con la protesi definitiva si svolge generalmente con le medesime modalità.

Vantaggi: limitato tempo operatorio e brevi periodi di ricovero

Svantaggi: quelli legati all'uso di impianti protesici

Ricostruzione in un solo tempo

Il ripristino della nuova mammella avviene contestualmente all'intervento di asportazione del tumore mediante l'inserimento di una protesi in sede retromuscolare (al di sotto del muscolo gran pettorale e, possibilmente, al di sotto dei vicini muscolo dentato anteriore e retto addominale).

La ricostruzione immediata con protesi può avvenire se il tipo di tumore consente un risparmio di cute mammaria sufficiente a dare copertura alla protesi. L'indicazione principe è la mastectomia con risparmio della cute e del complesso areola-capezzolo. In caso di mammelle grandi e ptosiche (cadenti) e se il tipo di tumore lo consente è possibile effettuare un tipo di mastectomia con riduzione del mantello cutaneo e il contestuale inserimento di protesi definitiva.

Il tempo necessario per la ricostruzione immediata con protesi è più lungo ed è di circa 2-3 h comprensive della parte demolitiva che avviene in anestesia generale, con un ricovero ospedaliero di circa 5 giorni.

Vantaggi: una sola operazione e un solo periodo di ricovero; inoltre la conservazione dell'immagine corporea, della femminilità e della sessualità può essere psicologicamente vantaggiosa e può ridurre significativamente lo stress postoperatorio.

Svantaggi: tempo operatorio aumentato e potenziale presenza di complicanze a distanza se la paziente dovrà effettuare un trattamento adiuvante

RICOSTRUZIONE MEDIANTE TESSUTI AUTOLOGHI

Questa procedura è utilizzata quando, con un precedente intervento di mastectomia, sono stati rimossi il muscolo grande pettorale e una notevole quantità di cute, lasciando una quantità di tessuto insufficiente per contenere e ricoprire l'impianto. In questa tecnica vengono utilizzati tessuti autologhi, ossia appartenenti alla paziente.

Ricostruzione mediante lembo miocutaneo latissimo del dorso

Durante questo intervento il chirurgo trasferisce cute e muscolo dal dorso alla zona mammaria, al fine di creare un rivestimento alla protesi. Si utilizza il muscolo latissimo del dorso, situato nella parete toracica posteriore, lateralmente e al di sotto del cavo ascellare.

Con questa tecnica, oltre alla cicatrice della precedente mastectomia, residua una cicatrice chirurgica sul dorso che, se ben posizionata, può essere anche poco visibile e di buona qualità.

L'intervento dura circa 2 ore e richiede un ricovero di 5-6 giorni. Viene posto un drenaggio in aspirazione che rimarrà in sede per alcuni giorni. Nel periodo che precede l'intervento vengono eseguite da parte della paziente 1 o 2 autodonazioni di sangue.

Vantaggi: questo intervento si adatta meglio a pazienti di costituzione longilinea, con mammella sana di piccole dimensioni

Svantaggi: frequente necessità di correggere la mammella controlaterale per ottenere un miglior risultato estetico; presenza di cicatrice in sede toracica posteriore; utilizzo anche in questo caso di impianto protesico

Ricostruzione mediante trasposizione di lembo muscolare di latissimo del dorso

Quando la cute mammaria è sana e sufficiente come quantità si può utilizzare questa procedura simile alla precedente, ma con il trasferimento della sola componente muscolare del dorso.

L'intervento dura circa 2 ore e richiede un ricovero di circa 5-6 giorni.

Vantaggi: gli stessi del precedente ma è ridotta la cicatrice in corrispondenza della linea ascellare media

Svantaggi: gli stessi del precedente

Ricostruzione mediante trasposizione di lembo miocutaneo di retto addominale

In questo caso il chirurgo trasferisce nella zona mammaria uno dei muscoli retti dell'addome, con la cute ed il tessuto adiposo sovrastante in toto o parzialmente, lasciando in sede addominale una striscia laterale.
Questo tipo di intervento consente di non utilizzare protesi, evitando quindi le possibili complicanze a esse collegate, residuando in più una cicatrice orizzontale nella parte inferiore dell'addome.
Peraltro, specie in donne con abbondante tessuto addominale per le quali questo tipo di intervento è di prima scelta, l'aspetto dell'addome viene migliorato come con un'addominoplastica estetica.

Inoltre il lembo può essere modellato, disepitelizzato e/o sgrassato a seconda delle necessità.
La mammella è di volume e forma tali da non rendere necessario un intervento sulla mammella controlaterale per ottenere una buona simmetria toracica.

L'intervento dura 3 ore circa con una degenza di 8-10 giorni. La paziente resta allettata per circa 2 giorni. E' necessario indossare una fascia elastica contenitiva sulla parte bassa dell'addome per 2 mesi circa dopo l'intervento per evitare sforzi della parete addominale.

Vantaggi: questo intervento si adatta meglio a pazienti di costituzione robusta con mammella controlaterale voluminosa e che rifiutino correzioni sulla mammella sana.

Svantaggi: metodica più impegnativa per il fisico (trasfusioni, autodonazioni, ricovero ospedaliero di 8 giorni circa, ecc); tempi operatori più lunghi; indicazione limitata per le forti fumatrici e per le portatrici di cicatrici chirurgiche addominali.

Ricostruzione mediante lembo addominale anastomizzato con tecnica microchirurgica

Rappresenta un'ulteriore evoluzione rispetto alla precedente.
In questo caso il lembo cutaneo adiposo viene completamente staccato dalla zona donatrice e posizionato in sede toracica a ricostituire la salienza mammaria. Insieme al lembo viene prelevato un tassello di muscolo retto addominale, che veicola il peduncolo vascolare (arteria e vena epigastrica inferiore), il quale viene suturato al peduncolo mammario interno mediante un'anastomosi effettuata utilizzando il microscopio operatore.

L'intervento dura circa 5-6 ore con una degenza di 8-10 giorni. La paziente resta allettata per 3-4 giorni. Anche in questo caso è necessario eseguire un predeposito di 2 sacche di sangue e indossare una fascia addominale contenitiva per i 2 mesi successivi all'intervento.

Vantaggi: indicazione allargata a tutti i tipi di paziente e minor indebolimento della parete addominale.

Svantaggi: possibilità di perdita totale del lembo (7-8 %) e tempo operatorio lungo

RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

La ricostruzione del complesso areola-capezzolo rappresenta il momento finale della sequenza delle procedure ricostruttive, può essere eventualmente associato a un ritocco secondario e si può attuare mediante differenti modalità.
La scelta della metodica ricostruttiva dipende dalla struttura del complesso areola-capezzolo controlaterale e dai desideri della paziente.

Le differenti tecniche attualmente più utilizzate sono:

  • prelievo e innesto di parte del complesso areola-capezzolo controlaterale quando questo è di grandi dimensioni;

  • uso di lembi locali eventualmente associati all'innesto per ricostruire il capezzolo, con successivo tatuaggio dell'areola, qualora il complesso areola capezzolo controlaterale non possa essere utilizzato (ridotte dimensioni, desiderio della paziente).

La ricostruzione del complesso areola-capezzolo viene effettuata in anestesia locale in regime di day-hospital, generalmente 6 mesi dopo l'intervento di ricostruzione mammaria quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili onde avere la garanzia di un corretto posizionamento.

IL POST-OPERATORIO

Dopo il ricovero la paziente dovrà seguire le indicazioni clinico-assistenziali elencate nella lettera di dimissione, ovvero proseguire la terapia antibiotica e antiinfiammatoria prescritta dal chirurgo per la settimana successiva ed effettuare uno o più controlli clinici in ambulatorio in cui verranno rimossi i drenaggi (qualora non siano stati tolti durante il ricovero) e i punti di sutura.

Le ferite chirurgiche si ritengono guarite dopo 15 giorni per cui non possono essere bagnate prima di questo tempo.

La paziente dovrà portare con sé ai controlli tutta la documentazione relativa all'intervento e un reggiseno criss-cross che è parte integrante della medicazione.

La normale attività quotidiana o lavorativa sedentaria può essere ripresa già alcuni giorni dopo la dimissione, così come è consigliabile da subito riprendere a camminare; un'attività fisica leggera può essere cominciata gradualmente a partire dalla seconda settimana dall'intervento, con modalità e tempi legati alla paziente e al tipi di operazione. In generale, ci sono sport particolarmente utili per le pazienti operate di mastectomia, quale il nuoto, mentre altri sforzi, quali sollevare pesi, sono sconsigliati.

Come accade per ogni altro intervento chirurgico è necessario attendere che i tempi di guarigione portino allo smaltimento di tutti gli effetti legati all'infiammazione acuta, in particola l'edema o gonfiore con una certa sensibile variazione tra caso e caso legata alla risposta e alla sensibilità individuale.

Di questo deve essere perfettamente edotta la paziente durante i precedenti colloqui perché possa accettare senza paure e con un po' di pazienza i primi lividi come parte normale e inevitabile dei primi tempi post-operatori; in ogni caso la loro maggiore o minore persistenza non modificherà in alcun modo il risultato definitivo.

Le protesi generalmente sono dispositivi che durano a lungo, anche se con variazioni individuali. E' bene sottoporsi a un controllo annuale per valutarne lo stato di salute.

L'esposizione solare non crea rischi diretti sulla protesi ma si consiglia di non esporsi al sole nel mese successivo all'intervento poiché la zona è delicata, più sensibile agli sbalzi termici e più facile ai gonfiori. E' opportuno non esporre la cicatrice al sole per almeno 6 mesi, per non provocare la formazione di cheloidi/cicatrici ipertrofiche.

Passato il periodo di convalescenza (circa 20 giorni - 1 mese), non vi sono controindicazioni particolari alla guida salvo parere negativo del chirurgo.

Le cinture di sicurezza vanno sempre allacciate poiché non possono creare problemi alla sede della ricostruzione, anzi i danni sarebbero molto più gravi in caso di urto.

Non c'è nessuna controindicazione per i voli aerei.

POSSIBILI COMPLICANZE

Come tutte le procedure chirurgiche anche l'intervento di ricostruzione comporta alcuni rischi. Le eventuali complicanze possono indubbiamente allungare i tempi di guarigione, ma quasi mai impediscono di ottenere il risultato finale. Duplicare esattamente la mammella presente non è certo compito facile e spesso un minimo di asimmetria deve essere accettata.

In circa il 5-10% delle pazienti sottoposte a ricostruzione con impianto protesico si verifica una complicanza chiamata "contrazione capsulare". Il rischio di retrazione della capsula è valutabile in circa il 5% dei casi con l'utilizzo di protesi dotate di superficie ruvida ("testurizzata") ed è ancora minore qualora la protesi sia posizionata sotto il muscolo pettorale. Normalmente l'organismo reagisce all'inserimento di un corpo estraneo con la formazione di tessuto cicatriziale (capsula). Idealmente la capsula fibrosa è sottile e flessibile. Tuttavia può accadere che il tessuto cicatriziale si ispessisca e si contragga, comprimendo la protesi e rendendola dura e immobile; in questo caso viene compromesso il risultato estetico della ricostruzione. Per trattare la contrazione capsulare il paziente dovrebbe sottoporsi a un ulteriore intervento chirurgico, durante il quale la capsula viene incisa o asportata.

Tra le altre complicanze può verificarsi un'infezione nella zona mammaria per cui la protesi deve essere rimossa fino a quando l'infezione non è definitivamente guarita. Successivamente la mammella può essere nuovamente ricostruita.

Le protesi mammarie possono anche sgonfiarsi e l'involucro esterno può rompersi per logorio, difetto o trauma. La perdita può avvenire in qualunque momento dopo l'intervento e il contenuto dell'impianto può disperdersi nell'organismo con conseguente perdita di volume. L'organismo può liberarsi di alcuni riempitivi, per esempio della soluzione fisiologica, poiché ha la stessa composizione fisica dell'acqua presente nell'organismo. Questo non avviene per le protesi in silicone: la fuoriuscita del gel di silicone può determinare infiammazione e tumefazioni irregolari nei tessuti circostanti alla protesi danneggiata, sino alla formazione di granulomi (siliconomi). In questi casi è necessario rimuovere la protesi lesionata, l'eventuale gel dai tessuti e sostituire la protesi. Gli effetti del silicone libero nell'organismo rimangono fino a ora sconosciuti, pur avendo dimostrato che non esistono correlazioni fra silicone e insorgenza di malattie autoimmuni o tumori.

L'utilizzo di lembi muscolari o muscolo-cutanei specialmente nei pazienti diabetici o nelle fumatrici che non si siano astenuti per almeno due settimane prima e due dopo l'intervento espone maggiormente al rischio di sofferenze tessutali di gravità variabile, che meriteranno correzioni secondarie in anestesia locale.

In caso di ricostruzione mammaria con lembo miocutaneo di retto addominale si possono verificare alcuni giorni dopo l'intervento (da 2 a 6 giorni) sofferenze parcellari della cute dovuti a deficienze della circolazione locali. Un altro inconveniente molto frequente è la formazione di sieromi (accumuli di siero) a livello addominale. Si tratta comunque di inconvenienti che regrediscono nel giro di 10-15 giorni con presidi ambulatoriali.

La ricostruzione non interferisce con gli eventuali trattamenti, ad esempio chemioterapia, che la paziente potrebbe eseguire dopo l'intervento. In questo caso tuttavia è descritta un'aumentata incidenza di sieroma (accumulo di siero) e infezione periprotesica. Pertanto è fondamentale porre la massima attenzione alla sterilità durante le manovre di rifornimento della protesi espandibile e programmare tali manovre al di fuori del periodo di massima alterazione ematologica a carico dei globuli bianchi conseguenti a chemioterapia.

L'ustione è un processo patologico conseguente all'esposizione ad elevate temperature, a congelamenti, a folgorazioni oppure ad agenti chimici,.

Gli infortuni domestici sono la causa più frequente (circa il 60%) di ustione e le persone maggiormente colpite sono gli anziani e i bambini.

La sua gravità dipende dall'entità del danno, che viene classificato in tre diversi gradi:

  • Ustioni di I° grado

E' la scottatura in cui è coinvolto solo lo strato più superficiale della pelle. L'aspetto tipico è un arrossamento associato a gonfiore e dolore.

  • Ustioni di II° grado

Il danno coinvolge oltre allo strato epidermico (superficiale) anche quello dermico (profondo). A sua volta può essere distinta in ustione di II° grado superficiale (coinvolto il derma ma parzialmente) e profondo (coinvolto il derma a tutto spessore). Si caratterizza per la comparsa di bolle (flittene).

  • Ustioni di III°

Sono le ustioni più gravi, coinvolgono tutti gli strati della pelle e causano danni permanenti ai tessuti. Oltre agli strati cutanei sono colpiti anche gli strati più profondi come quello adiposo (grasso) e muscolare. Le aree ustionate appaiono di colore bianco e non sono dolenti; col passare dei giorni si formerà la lesione tipica, cioè l'escara (tessuto morto).

Trattamento

In prima istanza il trattamento dell'ustione prevede:

  • Raffreddare la zona ustionata tenendola sotto l'acqua corrente per 10 o 15 minuti fino a quando il dolore si attenua (non usare il ghiaccio per il rischio di creare ulteriori danni da congelamento).

  • Rimuovere eventuali vestiti

  • Coprire l'ustione con una compressa di garza sterile

  • Consultare il medico per valutazione, diagnosi e trattamento

Le ustioni di I° grado si risolvono autonomamente in 3-5 giorni senza segni visibili. E' consigliabile l'utilizzo di creme cortisoniche e idratanti.

Le ustioni di II° grado superficiale di solito guariscono spontaneamente in 7-10 giorni mediante una serie di medicazioni che prevedono la copertura della lesione e l'eventuale evacuazione del contenuto liquido delle bolle in modo sterile mantenendone intatta la parte superficiale, che funzionando come medicazione biologica, la protegge da danni fisici e infezioni. Non comportano la formazione di una cicatrice, ma possono guarire con alterazioni della pigmentazione (più chiare o più scure) cute circostante.

Le ustioni di II° grado profondo e quelle di III° grado necessitano di un trattamento chirurgico che consiste nella rimozione del tessuto non più vitale e la successiva copertura delle lesioni (sutura per prima intenzione, innesto cutaneo o lembo). Essendoci un maggior rischio di contaminazione batterica si rende necessario il trattamento antibiotica (anche locale con pomate antisettiche) e l'utilizzo di medicazioni di tipo avanzato.

Il grande ustionato e la malattia da ustione

Si parla di grande ustionato in presenza di almeno una delle seguenti condizioni:

  • ustioni oltre il 20% della superficie corporea di un adulto oppure oltre il 10% di un bambino;

  • ustioni profonde estese oltre il 10% della superficie corporea;

  • ustioni della faccia, delle mani, della regione perineale o circolari a un arto;

  • scompenso emodinamico o respiratorio (inalazione di fumi);

  • lesione elettrica ad alto voltaggio o ustioni chimiche.

Il quadro può essere ulteriormente peggiorato dalla presenza di patologie mediche preesistenti e lesioni associate come politraumatismi o lesioni da scoppio.

La malattia da ustione è la sindrome che si instaura in conseguenza a un'ustione estesa, che quindi cessa di essere un fatto esclusivamente locale e diviene invece una vera e propria patologia che coinvolge tutto l'organismo. E' caratterizzata da 3 fasi:

  • Fase acuta o dello shock : nelle prime 48 h si assiste a una fuoriuscita di liquidi dalle lesioni cutanee con conseguente ipotensione, rischio di insufficienza renale acuta e disordini dell'equilibrio idroelettrolitico;

  • Fase subacuta o tossinfettiva: dopo le prime 48 h si assiste al riassorbimento di sostanze tossiche dai tessuti non vitali con conseguente danno a livello di diversi organi e possibili infezioni severe (sepsi);

  • Fase cronica o wasting syndrome: si assiste a una notevole riduzione del peso corporeo dovuta a un catabolismo accelerato con un severo quadro di diminuzione delle proteine circolanti e un rischio di arrivare alla disfunzione multiorgano e quindi all'exitus.

Fondamentale per questo tipo di paziente è il trattamento chirurgico. Due sono i principali orientamenti a tal proposito. Il primo, riservato a pazienti non in grado di sopportare un trauma da intervento chirurgico precoce, è costituito dall'attesa dalla demarcazione spontanea delle zone necrotiche e dall'apposizione successiva di innesti cutanei sulle superfici granuleggianti. Il secondo, impiegato nella maggior parte dei pazienti, è quello dell'asportazione precoce dei tessuti non vitali seguita dalla copertura con innesti.

Per questi motivi i pazienti grandi ustionati necessitano di una particolare attenzione nella cura, pertanto vengono ricoverati in specifici centri specializzati. A Torino il Centro Grandi Ustionati è sito al CTO.

ISBI International Society of Burn Injuries

SIUST Società Italiana Ustioni

Ulcere vascolari degli arti inferiori

L'ulcera di tipo ischemico (arteriosa) è causata di solito da una occlusione aterosclerotica di un grosso vaso, ma può anche insorgere a causa di una stenosi del microcircolo periferico, come nel caso della tromboangioite obliterante (m. di Buerger) o nel caso dell'arteriopatia associata al diabete. Questo tipo di ulcera è caratteristicamente accompagnato da dolore che può essere diffuso a tutto l'avampiede, si presenta anche di notte e viene alleviato dalla posizione declive dell' arto. L'ulcera ha margini sottominati, con fondo con scarso tessuto di granulazione. La cute circostante è sovente marezzata o pallida. Possono accompagnarsi altri segni di ischemia cronica come l' ispessimento delle unghie, l' atrofia della cute degli annessi cutanei e del sottocute.

L'ulcera da stasi (venosa) ha invece localizzazione preferenziale a livello del malleolo mediale. Si ritiene comunemente che la causa sia riconducibile all'ipertensione venosa che perdurando nel tempo determina un ingorgo venoso, una fuoriuscita di liquidi, fibrinogeno e macromolecole dai capillari verso l' interstizio, favorendo la formazione di manicotti di fibrina che impediscono la fisiologica diffusione di ossigeno e sostanze nutritive verso l' interstizio. L' insufficienza della vena safena senza insufficienza delle vene perforanti si associa solo raramente alla formazione di ulcere e queste risultano in genere facilmente guaribili. La situazione più frequentemente associata all'ulcerazione è quella di insufficienza delle vene perforanti. Il dolore, se presente, è generalmente di grado moderato e trova sollievo nel sollevamento dell'arto . L'ulcera presenta margini irregolari, è poco profonda e con fondo umido; è sempre circondata da una zona di dermatite da stasi.

Le due condizioni, ischemia e stasi, possono coesistere e concorrere entrambe alla formazione di ulcere soprattutto nei soggetti anziani. In questi casi la localizzazione più frequente è la caviglia e i segni della componente venosa sono più precocemente presenti, mentre quelli di natura ischemica vanno attentamente ricercati con l' esame dei polsi ed eventuale indagine doppler.

Piaghe da decubito

Sono lesioni tissutali con evoluzione necrotica che interessano la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Essa è la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione che causa uno stress meccanico tale da occludere i vasi sanguigni.

Non c'è dubbio che la migliore strategia da attuare per le piaghe da decubito sia la prevenzione. In primo luogo bisogna identificare le condizioni che predispongono all'insorgenza dell'ulcera da pressione, in particolare l'immobilità e l'inabilità, l'incontinenza, la scarsa nutrizione, i livelli di coscienza alterati e le patologie croniche. In secondo luogo bisogna mettere in atto fin da subito una serie di provvedimenti atti a prevenire la comparsa dell'ulcera: ispezione della cute almeno una volta al giorno, pulizia della cute quotidiana, ridurre al minimo la forza e la frizione applicata per la pulizia, mobilizzazione costante e monitoraggio dello stato nutrizionale. Esistono inoltre degli ausili antidecubito volti a ridurre la pressione superficiale di contatto: sovramaterassi ad aria, cuscini antidecubito e materassi in schiume.

La lesione ischemica non inizia dalla cute ma dai piani sottocutanei e tra le varie strutture che possono essere sottoposte a compressione, quella più sensibile all'ischemia è il muscolo. La cute è molto più resistente all'ischemia, pertanto una lesione ischemica muscolare può avere origine, svilupparsi e giungere a guarigione senza che la cute vada in necrosi. Da quanto sopra esposto risulta evidente che la necrosi visibile, cioè quella cutanea, rappresenta "la punta dell'iceberg" di una lesione molto più vasta.

Piede diabetico

Si parla di piede diabetico quando la neuropatia o l'arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione e/o la struttura del piede.

L'ideale sarebbe identificare tutti i soggetti diabetici affetti da complicanze neuropatiche e arteriopatiche per attuare un programma di prevenzione atto a ridurre il rischio di comparsa di lesioni ulcerative.

L'ulcera diabetica è nella maggior parte dei casi localizzata in sede plantare. La cura, che necessita di particolare tempestività visto il rischio di sovrainfezioni, si basa fondamentalmente su tre momenti:

  • la pulizia e la medicazione: è il cosiddetto "debridement" che consiste nell'eliminare tutti i tessuti non vitali, compresa l'ipercheratosi, fino ad arrivare a tessuti ben sanguinanti per poi applicare una medicazione tradizionale o avanzata a seconda del quadro locale;

  • il trattamento di eventuali infezioni;

  • lo scarico: potrebbe essere ottenuto banalmente col riposo a letto o con l'utilizzo della carrozzella; tuttavia un'ulcera impiega molto tempo per guarire e 2-3 mesi di immobilità presentano numerosi rischi, pertanto la terapia ottimale è uno "stivaletto" o una scarpa "preformata" che permetta di scaricare completamente il piede o solo la zona ulcerata permettendo una relativa mobilità.

La medicazione

Ha lo scopo di proteggere la ferita da danni fisici e dai batteri patogeni, deve essere confortevole, non tossica, non aderente, consentire lo scambio gassoso, lasciare un alto tasso di umidità alla ferita e non ritardare o inibire qualsiasi fase del processo di guarigione.

Comunemente la medicazione segue un protocollo dettato dalla wound bed preparation (WBP) chiamato TIME che ha 4 punti cardine:

  • T (tissue): rimozione tessuti necrotici

  • I (infection or inflammation): rimozione carica batterica infettiva

  • M (moisture imbalance): controllo dell'essudato

  • E (epidermal margin): riepitilizzazione dai bordi

Ci sono cinque metodi di debridement che possono essere utilizzati nella gestione delle ferite:

  1. autolitico idrogel

  2. chirurgico debridement tangenziale o alla fascia con forbice e bisturi

  3. enzimatico collagenasi

  4. meccanico getto d'acqua ad alta pressione

  5. biologico larve di Lucilia sericata

I fattori decisivi nella scelta di una medicazione sono:

  • Grado di essudazione

  • Presenza di infezione

L'abbattimento della carica batterica è molto importante e l'eccesso di batteri rappresenta il più frequente insuccesso nel processo di guarigione delle lesioni cutanee .

La medicazione avanzata rappresenta il materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità elevate in grado di realizzare un ambiente umido, fondamentale per la guarigione delle ferite.

Il bendaggio elastocompressivo multistrato a corto allungamento riduce l'edema e quindi l'essudato, migliorando l'ossigenazione e l'apporto nutrizionale dei tessuti e quindi accelerando i processi di guarigione.

Il bendaggio e la medicazione locale agiscono in sinergia nel promuovere il processo di riparazione tessutale.

CORTE Conferenza Italiana per lo Studio e le Ricerche sulle Ulcere, Piaghe, Ferite e la Riparazione Tessutale

AIUC Associazione Italiana Ulcere Cutanee