Chirurgia della Mano
Sindrome del tunnel carpale
Sindrome del tunnel cubitale
Tendinite di De Quervain
Malattia di Dupuytren
Dito a scatto
Cisti gangliari
Ringiovanimento delle mani

Il campo di attivita' della chirurgia della mano puo' essere schematicamente suddiviso nei settori delle malformazioni congenite, delle malattie acquisite e della traumatologia.
In ogni settore trovano applicazione le tecniche proprie della chirurgia plastica e dell'ortopedia, e in particolare le moderne tecniche di microchirurgia.

Le condizioni di maggior interesse sono:

  • Sindrome del tunnel carpale

  • Sindrome del canale cubitale

  • Tenosinovite di DeQuervain

  • Malattia di Dupuytren

  • Dito a scatto

  • Cisti gangliari

  • Ringiovanimento delle mani

Il tunnel carpale è costituito da otto ossa e un legamento conosciuto come il legamento trasverso del carpo. Al suo interno decorrono il nervo mediano, strutture tendinee e muscolari.

La sindrome del tunnel carpale si verifica quando il nervo mediano viene in qualche modo compresso.

Esistono alcune condizioni cliniche che possono predisporre alla sua insorgenza come diabete, lupus, obesità e malattie tiroidee. Altri fattori sono l'invecchiamento, l'uso eccessivo delle mani e lo stato di gravidanza.

Il nervo mediano ha la funzione di dare sensibilità all'indice, al medio, al lato palmare del pollice, a metà del dito anulare e motilità ai muscoli utilizzati dal pollice; pertanto i sintomi più frequenti sono dolore, intorpidimento, formicolio e impaccio funzionale motorio.

Questa patologia può essere trattata chirurgicamente e non a seconda della gravità della neuropatia.

Dal punto di vista medico generalmente vengono suggeriti:

  • limitare le attività che causano sforzi eccessivi al polso e alla mano

  • utilizzare un tutore che aiuta a limitare i movimenti e gli sforzi

  • terapia con neurotrofici

  • terapia antidolorifica con farmaci anti-infiammatori (FANS)

All'indicazione chirurgica si arriva se i precedenti trattamenti non hanno dato i benefici sperati e la sintomatologia è molto intensa e fastidiosa o quando lo stato di salute del nervo mediano è molto compromesso. L'intervento consiste in un'incisione cutanea a livello del polso che permette la sezione del legamento trasverso del carpo e una liberazione completa del nervo (detta neurolisi). In questo modo si riduce la pressione all'interno del canale migliorando le condizioni del nervo mediano e risolvendo la sintomatologia.

E' una condizione un po' meno comune della sindrome del tunnel carpale, ma altrettanto importante dal punto di vista clinico.

Il canale cubitale (dal latino cubitus, gomito) è il canale posto sulla parte interna del gomito attraverso il quale decorre il nervo ulnare. E' il punto che quando accidentalmente colpito, causa un dolore intenso e un intorpidimento alla mano.

Quando si verifica una compressione del nervo ulnare a livello del gomito il paziente riferisce formicolio e intorpidimento sul mignolo e sull'anulare e gradualmente troverà difficoltà nei piccoli movimenti delle dita a causa di un progressivo indebolimento muscolare. I sintomi possono peggiorare se il gomito è in posizione piegata, in particolare quando si utilizza il telefono, o se appoggia contro una superficie dura come una scrivania.

La sindrome del tunnel cubitale di solito si sviluppa se sono presenti pregresse fratture del gomito o neoformazioni che comprimono il nervo, ma può anche insorgere senza una causa specifica.

L'obiettivo del trattamento è quello di ridurre la pressione sul nervo inizialmente con trattamenti medici e riservando la chirurgia ai casi non responsivi.

Il trattamento di prima linea è quello di evitare le attività e i comportamenti che aumentano la pressione all'interno del canale cubitale. Per esempio per le persone che "vivono al telefono" è consigliato l'utilizzo di un auricolare o per coloro che lavorano in ufficio è importante evitare la pressione prolungata sula scrivania o sui braccioli della sedia. Un ulteriore presidio è lo splinting notturno, cioè l'utilizzo di un tutore che mantenga il gomito in estensione (dritto), riducendo al minimo la pressione sul nervo e consentendo così un recupero dagli insulti subiti durante il giorno.

Se i sintomi persistono nonostante il trattamento conservativo una chirurgia precoce generalmente permette una risoluzione completa. Scopo dell'intervento chirurgico è l'apertura del canale cubitale per dare al nervo più spazio. Ritardare il trattamento chirurgico può comportare peggioramenti permanenti sia della sensibilità sia del trofismo muscolare della mano con conseguenti debolezza e impaccio motorio costanti.

E' una condizione infiammatoria causata da un'irritazione e da un gonfiore dei tendini estensori del pollice all'altezza del polso. L'irritazione causa un aumento dello spessore del rivestimento tendineo (tenosinovite) che rende difficile il normale scorrimento all'interno della puleggia. La tendinite può causare dolore che di solito insorge quando si chiude la mano a pugno, si afferrano gli oggetti o si ruota il polso.

La causa della tendinite di DeQuervain è il sovraccarico di lavoro dei tendini estensori del pollice (estensore breve ed abduttore del pollice) che si verifica tipicamente tenendo in braccio un neonato per l'allattamento.

Il sintomo principale è il dolore localizzato al polso dalla parte del pollice, che può comparire gradualmente o improvvisamente e può irradiarsi fino all'avambraccio o gomito. Di solito peggiora usando la mano con la manovra di pinza tra il pollice e le atre dita o stringendo oggetti in posizioni scomode. Si nota un gonfiore a livello del polso sul lato del pollice accompagnato a volte da cisti sierose o da un indurimento della zona. Ci può essere inoltre occasionalmente una sensazione di scatto muovendo il pollice. L'irritazione del nervo adagiato sulla guaina del tendine può causare l'intorpidimento del dorso del pollice e dell'indice.

La diagnosi è clinica verificando la presenza di gonfiore e dolore al polso accompagnata da impaccio motorio. Un test classico è quello di Finkelstein: il paziente fa il pugno chiudendo le dita attorno al pollice, il polso viene flesso verso il mignolo e questa manovra provoca un forte dolore.

L'obiettivo della terapia è quello di alleviare il dolore causato dall'irritazione e dal gonfiore.

E' raccomandato l'utilizzo di un tutore di riposo per il pollice e il polso e una terapia con anti-infiammatori non steroidei (FANS) da prendere per bocca o per via iniettiva. Un ulteriore trattamento è l'infiltrazione locale di cortisone.

Quando i sintomi sono gravi o non migliorano è indicata la chirurgia. L'intervento mira ad aprire la puleggia al cui interno scorrono i due tendini per consentirne il corretto movimento.

E' un ispessimento della fascia palmare (tessuto presente tra la pelle e i tendini del palmo) che limita il movimento di una o più dita. Tipicamente si presenta con la formazione di noduli fibrosi sottocutanei che impediscono la completa estensione delle dita che rimangono a volte in una posizione permanente di flessione.

E' detta malattia in quanto può coinvolgere diversi strutture fasciali tra cui quella plantare e genitale.

La malattia è in genere indolore ed affligge soprattutto la razza bianca del Nord Europa (importante l'anamnesi familiare per ricercare eventuali antenati nordici). E' più frequente negli uomini che nelle donne e di solito si manifesta dopo i 40 anni, tipicamente con la formazione di un nodulo palmare alla base del dito anulare: la progressione in genere è molto lenta.

La malattia è di solito notata quando il palmo non riesce a mantenere una posizione orizzontale o, nei casi più gravi, quando la posizione delle dita interferisce con le attività quotidiane, come lavarsi le mani, indossare guanti e mettersi le mani in tasca.

Alcune persone possono sviluppare una forma più grave già in giovane età, in diversi punti dalla mano o in entrambe le mani.

La causa è sconosciuta e non esiste una cura definitiva efficace.

La chirurgia può risolvere la retrazione in flessione delle dita nel palmo ma la condizione può recidivare nello stesso punto o in un altro. Lo scopo quindi della chirurgia per la malattia di Dupuytren non è eliminare solo i noduli bensì di ripristinare l'uso quotidiano delle dita in presenza di un impedimento funzionale.

La tenosinovite stenosante, comunemente nota come il dito a scatto o trigger finger, coinvolge le pulegge dei tendini flessori delle dita della mano.

Il dito a scatto si verifica quando viene a crearsi un ispessimento della puleggia che impedisce o rende difficile la funzione del tendine flessore il quale, trovandosi a passare attraverso un canale più stretto, provoca dolore e uno scatto derivante dall'incarceramento del tendine nella puleggia. Questo continuo movimento più difficoltoso produce infiammazione e gonfiore scatenando un circolo vizioso. A volte il dito rimane bloccato in flessione e bisogna aiutarsi con l'altra mano per riportarlo in una posizione normale.

Esistono delle cause predisponenti come l'artrite reumatoide, la gotta e il diabete anche se una causa specifica non è ancora conosciuta.

L'obiettivo del trattamento di questa affezione è quello di eliminare l'ostacolo che la puleggia crea durante lo scorrimento tendineo consentendone il movimento completo.

Dal punto di vista medico il trattamento mira a eliminare il gonfiore intorno al tendine flessore e alla puleggia mediante l'uso di un tutore o l'assunzione di farmaci anti infiammatori non steroidei per via orale. L'infiltrazione di steroidi locale è un'alternativa raccomandata.

L'opzione chirurgica è riservata per i casi non responsivi al trattamento e ha come obiettivo quello di aprire la puleggia in modo che il tendine possa scorrere liberamente. Il movimento attivo del dito di solito comincia immediatamente dopo l'atto chirurgico.

Sono neoformazioni sottocutanee molto comuni presenti solitamente nella mano o nel polso; originano dalle articolazioni vicine (cisti sinoviali/articolari) o dalle guaine tendinee (cisti tendinee).

Non è conosciuta una causa specifica.

Queste cisti possono essere dolorose soprattutto all'esordio o con l'utilizzo costante e intenso della mano o del polso; spesso cambiano di dimensione e possono riassorbirsi spontaneamente. E' importante sottolineare che non sono neoformazioni con comportamento maligno.

La diagnosi di una cisti gangliare è di solito clinica e supportata da indagini diagnostiche di tipo ecografico o radiografico (per escludere problemi alle articolazioni vicine).

Il trattamento della cisti gangliare è la sua asportazione chirurgica, indicata quando è presente dolore, limitazione nelle attività motorie o il suo aspetto estetico è inaccettabile per il paziente.

Il trattamento può consistere nella sola aspirazione del liquido mediante un ago cannula con siringa oppure si può procedere chirurgicamente.

In quest'ultimo caso lo scopo è quello di rimuovere la causa della cisti, pertanto è' necessaria la rimozione di una porzione di capsula articolare o di guaina tendinea. Nonostante questo approccio le cisti gangliari hanno un alto tasso di recidiva e possono riformarsi.

Spesso l'aspetto delle mani rivela la vera età di una persona molto più del viso o di altre parti del corpo.

La pelle del dorso delle mani è molto delicata, costantemente esposta a molteplici agenti esterni, ai fattori climatici, a detersivi e detergenti, ed è soggetta a subire evidenti cambiamenti a causa dell'invecchiamento: pigmentazione irregolare con chiazze scure dovute a cheratosi di tipo attinico o seborroico e assottigliamento cutaneo, che può rendere visibile lo scheletro osseo sottostante nonché le vene e i tendini.

Le molteplici tecniche di ringiovanimento che sono state sviluppate mirano alla correzione di questi difetti e ognuna di esse presenta indicazioni e limiti precisi.

Il trattamento delle discromie cutanee (macchie scure sulla pelle) può essere eseguito utilizzando uno schiarente chimico come il peeling. L'esfoliazione cutanea infatti stimola la produzione di un nuovo strato cutaneo superficiale che migliora le caratteristiche della pelle. Il trattamento ha una breve durata e sfrutta l'azione di alcuni acidi tra cui quello tricloracetico.

Un'ulteriore possibilità è l'utilizzo delle iniezioni di acido ialuronico (filler). La tecnica prevede l'iniezione locale di sostanze totalmente riassorbibili e non tossiche in grado di favorire la rigenerazione cutanea. L'acido ialuronico può essere iniettato principalmente con due tecniche:

  • lineare retrograda, sfruttata prevalentemente per trattare le rughe lineari

  • a micropomfi, utilizzata per ridare tono ed elasticità ad aree cutanee meno definite (biorivitalizzazione)

Per la correzione dell'aspetto "scheletrico" della mano e dell'eccessivo assottigliamento dello spessore cutaneo si fa ricorso al lipofilling (trasferimento di grasso). L'intervento consiste nel prelevare un modesto quantitativo di grasso dai fianchi o dall'addome, come in una piccola liposuzione, e iniettarlo nel dorso delle mani. E' ovviamente richiesta l'anestesia locale e, sebbene il risultato sia visibile da subito, è presente un riassorbimento variabile (20-50%). Per questo motivo si tende a ipercorreggere in modo da ottenere in un secondo tempo il risultato sperato.